心脏疾病猝死伴随意外争议多 保险缓赔合理吗?

心脏疾病猝死伴随意外争议多 保险缓赔合理吗?

一名装潢工人,一手提着电扇、另一手抱着木料,爬上楼梯準备工作突然跌倒,左胸撞击电风扇马达突起处,发生呼吸困难,同事将他送医,然而到院前已无心跳。

检方相验解剖,于相验尸体证明书记载死亡方式是「意外死」,而直接引起死亡的原因为「心因性休克」,造成的原因则为「致死性胸部钝击」,另提及「搬物时跌倒撞击及肥大性心肌症」。

死者姐姐向保险公司申请意外险(伤害险)保险金二百万元,保险公司以死因为心因性休克拒赔,双方诉诸法律寻求解答。

《保险法》明定「意外伤害是指非由疾病引起之外来突发事故」,但是当疾病与意外同时存在,该如何认定与赔偿,就不是单纯引用上述法条所能解释,在无明确的判断标準下,往往造成争讼不断。

现代保险健康理财杂誌发行人林丽铢教授指出,财政部于民国七十七年发函修正个人伤害保险示範条款,清楚规定意外伤害事故为「外来突发的意外伤害事故」,并以此为「直接且单独原因」致身体「蒙受伤害」或残废、死亡,依保险契约给付保险金。

也就是除了「发生意外」,身体还要有「明显外伤」。此后,意外险争议走上法庭,保户几乎没有赢面。

然而,民国八十五年财政部再发函删除「直接且单独原因」等文字,且将意外伤害事故定义为「非由疾病引起的」外来突发事故,等于放宽意外险承保範围,只要不是疾病引起,例如喝酒呕吐噎死,都算意外事故,自此法官引用此示範条款,判保险公司败诉的案件愈来愈来多。

许多死亡结果并不是由单一原因造成,特别是突如其来的猝死,可能发生在睡眠或登山、开车、行走、搬运重物等任何活动当中。在猝死前后,最常伴随跌倒。

九十%猝死由心脏疾病造成

双和医院心脏内科主任暨专任主治医师刘如济表示,「许多心脏病患者平时没有徵兆,可能于第一次发作就心肌梗塞或猝死。」

根据美国国家心脏、肺脏及血液研究院与波士顿大学,在美国麻州佛拉明罕镇进行的一万两千人、六十年的持续性研究,结果发现,男性心脏病患者中,高达六十二%的人,第一次心脏病发作就心肌梗塞或突然猝死,女性的比率也达四十六%,而且之前完全没有任何预兆。

研究显示,猝死有九十%是心脏病造成;心脏病造成的猝死,医学上称为「心因性猝死」。「猝死」在医学上的定义,就是从有症状到死亡不到一个小时的时间,台湾每年约有五千∼一万人猝死。

猝死可能会在任何时间、任何地点、任何人身上发生。猝死的高峰期约四十五∼七十五岁,青壮年男性心因性猝死者,几乎生前都身强体壮,健康情况没有明显异常;他们不像老年人那样重视疾病的讯号,平日也没有定期做健康检查的习惯,因此无法提早发现先天或后天的心血管疾病,以致突发猝死意外。

大部分的猝死来得突然,可能是在睡眠中、休息中,或是轻度运动或活动中,由于突发的心跳骤停而猝死;也可能是在剧烈运动、精神压力、情绪激躁、暴饮暴食、过度劳累、过冷过热等情况下,突发死亡。

心脏病猝死发生在睡梦中,因为型态相对单纯,被认定为意外死亡的机率不高,但若心脏病猝死伴随开车、登山等行为,事情就变得複杂且难以釐清。

死因第二位意外险争议不断

国人十大死因中,心血管疾病连续八年高居第二位。若以年龄层观察,一∼二十四岁死因以事故伤害居首位;二十五∼四十四岁死因以恶性肿瘤、事故伤害居前二位;四十五岁以上死因以恶性肿瘤、心脏疾病居前二位。心脏疾病的高致死率及高猝死率,使意外认定的争议居高不下。

据金融评议中心统计,二0一四年在理赔申诉及评议案件中,事 故认定争议达一九五件,占所有 争议类型第二大类,平均每二天就有一件争议,而争议的缘由就是双方在意外险理赔,对于事故是意外还是疾病所致认定的歧见,认定上有赖医疗专业意见。

评议中心面对心脏病伴随意外事件的争议案件,会透过相关专科医疗谘询委员提供意见。

曾多次接获金融评议中心发函寻求专业意见,刘如济表示,同一事件评议中心可能会寻求二位以上心脏科医师的见解,医师各自从评议中心提供的资料提出看法,「提供的资料愈详细,不同医师做出的见解会愈接近。」因医师彼此不知道对方是谁,所以不会讨论,更不会私下达成共识,以维持专业及客观性。

相验证明书 排除病死勾意外

林丽铢表示,产生意外险理赔争议的另一项原因,在于相验尸体证明书「死亡方式」的记载,只有病死或自然死、意外死、自杀、他杀、不详,当检察官认为并非「病死或自然死」或「未确定」,又查无「自杀」或「他杀」嫌疑,在此种情况仅能在死亡方式上勾选「意外」而无法勾选其他栏位,但此「意外」与保险法或前述保险契约上意外事故的定义并非全然一致。

相验尸体证明书除了记载死亡方式,还会说明死亡原因,包括「直接引起死亡原因」及「先行原因」,以及「其他对死亡有影响的疾病或身体状况」。

当同一张证明书所记载的待证事项出现矛盾,死亡方式勾选「意外死」,直接引起死亡原因为「心因性休克」,就会产生保险公司及保户各取所需、各自表述。

探究保险法 考量现实订条文

民国五十二年,《保险法》增订第一百三十一条「伤害保险人于被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时,负给付保险金额之责。」增订的理由为「增订本条文,以规定伤害保险人之责,亦藉以阐明伤害保险之含义。」

民国九十二年再增订《保险法》第一百三十一条第二项规定「前项意外伤害,指非由疾病引起之外来突发事故所致者。」

第二项增订是由伤害保险单示範条款第二条转化而来。保险是一种承担风险的规则,承担者与被承担者需要在合理的利益分配下,才能继续存在。

保险所应考量的不单只是被保险人一方,即使有一方要有所牺牲、退让,亦需考量双方利益衡量的问题,不应过度保护。

伤害保险应该排除由内在疾病所产生的伤亡,以区别伤害险与寿险适用範围的不同,林丽铢指出,第一职业类别的伤害险,一百万元保额,产险公司一年保费约七、八百元,寿险公司约一千二百元。一百万元保额二十年缴费的终身寿险,三十岁男性年缴保费就要约三万元。

伤害险承保风险限缩在意外事故,所以保费便宜,但重点在于,内在疾病与外来突发事故间的交错,如何认定发生的原因及影响,其理论与标準为何?

由于保险契约的双方当事人,一直针对是否为伤害保险事故发生的原因多有争执,在无明确的判断标準下,往往造成争讼不断。

示範条款修订增加了认定的複杂性,实务也并未彻底解决意外认定的问题,法院判例中,仍有相似的案件产生不同的判决,甚至在最高法院对这样的问题也没有提出同一见解,所以无法解决纷争。

面对这些问题,除了尽可能维持现行保险法的理论外,对于存在不尽公平的情形,亦要寻求解决之道。

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